Данная патология представляет собой любое непроизвольное выделение мочи. Такое состояние влияет на трудоспособность, и способно существенно ухудшить качество жизни – особенно, если оно длится длительный период времени. У пациентов из-за незнания, когда произойдет очередное истекание мочи, может развиться страх покидать пределы дома, а также развиться ряд иных психологических проблем.
На сегодняшний день функционирует международная организация по удержанию мочи, главные задачи которой – разработка новых и качественных методик лечения указанного недуга.
Весь комплекс причин, провоцирующих рассматриваемое патологическое состояние можно разделить на две большие группы:
Эпизоды недержания в этом случае – одиночные.
Симптоматическая картина рассматриваемого недуга будет определяться его типом.
Диагностические мероприятия указанной патологии начинаются со сбора анамнеза.
Пациенту могут дать заполнить специальную анкету-опросник. В данном документе больному следует указать, как давно начали проявляться симптомы, и изменялись ли они; факторы, провоцирующие недержание мочи (кашель, холод, занятия спортом); наличие/отсутствие позывов к мочеиспусканию. Посредством данной анкеты доктор может предварительно определить тип заболевания и причину его возникновения.
Врач также дает задание пациенту вести дневник мочеиспусканий. В нем нужно указывать время приема любой жидкости, количество и приблизительный объем мочеиспусканий за час, характер позыва. Эпизоды непроизвольного выделения мочи с описанием его характеристик (объем, провоцирующие факторы) также фиксируются в данном дневнике.
Оцените - (Пока оценок нет) Загрузка...Проблема недержания мочи имеет широкую распространённость среди всех слоёв и возрастов населения. Чаще всего конкретная патология встречается у пожилых людей, но усреднённые статистические данные гласят о наличии проблемы у 10–15% населения планеты. Расстройство существенно влияет на психоэмоциональное состояние больного, ведёт к дезадаптации его на бытовом, социальном и профессиональном уровне. Явление следует рассматривать не как отдельный недуг, а как следствие патологических изменений и процессов в организме в целом.
Недержание мочи (инконтиненция) представляет собой патологическое состояние, характеризующееся непроизвольным мочеиспусканием, которое сам человек не может контролировать усилиями воли. В разных ситуациях моча может выходить как в полном объёме, так и выделяться небольшими дозами (это явление называется подкапыванием). Бесконтрольный выход мочи чаще всего возникает у людей преклонного и старческого возраста вне зависимости от пола (происходит это из-за возрастных дистрофических изменений в организме). Большинство пациентов, обратившихся за медицинской помощью с конкретной проблемой, были старше 40 лет. Распространена инконтиненция и среди детей, она аналогично может являться временным состоянием или иметь патологическую основу врождённого или приобретённого характера. Важно отметить, что недержание происходит бессимптомно, человек не понимает, что сейчас произойдёт выведение урины.
Недержание мочи подразумевает нарушение процесса нормального выхода урины из мочевого пузыря из-за слабости, травмы или нарушения иннервации органов мочевыводящей системы
Стоит отличать проблему недержания от неудерживания мочи. Во втором случае больной испытывает желание помочиться, но не может сдержаться.
Самым явным симптомом недержания является сильное давление в области мочевого пузыря, сопровождающееся оттоком мочи из мочевыводящих путей. В ряде случаев толчком к непроизвольному выходу урины является напряжение брюшной стенки, создаваемое, например, во время кашля или чихания. В рамках проблемы выделяют ночное недержание (энурез). Оно может иметь физиологическую или психогенную природу — в этом случае человек непроизвольно «ходит в туалет» во сне на фоне полного благополучия. В этот момент больному может сниться сон, как он справляет нужду. В детском возрасте энурез рассматривается как вариант нормы, но только до трёхлетнего возраста, во всех остальных случаях недержание является патологическим явлением.
Проблема недержания часто касается детей, страдающих от первичного энуреза
Что касается особенностей недержания у взрослых, в частности у мужчин и женщин, то здесь инконтиненция не будет иметь серьёзных отличий. У сильной половины населения часто недержание является следствием нарушения работы простаты, а слабый пол страдает от последствий беременности и хронических воспалительных процессов.
Проблема непроизвольного мочеиспускания рассматривается с разных сторон, поэтому было сформировано несколько подходов, описывающих патологическое явление. Начинать классифицировать инконтиненцию необходимо со степеней выраженности болезни, которые описал уролог Д. В. Кан:
Недержание мочи в лёгкой форме проявляется во время эпизодов сильного напряжения брюшной стенки, например, во время кашля
При средней степени недержания спровоцировать выделение мочи может даже незначительная нагрузка, например, лёгкая пробежка или ходьба
Помимо разделения по тяжести проявлений, врачи дифференцируют разновидности недуга в соответствии с причинами его возникновения:
Инконтиненция обычно не появляется сама собой, а является результатом развития патологических процессов в организме. Причины проблемы можно условно разделить на врождённые и приобретённые. Среди врождённых выделяют следующие состояния:
К причинам приобретённого характера можно отнести:
Специалисты выделяют ряд факторов, которые создают благоприятные для развития инконтиненции условия. К их числу можно отнести:
При обращении пациента к врачу диагностика начинается с установления степени запущенности состояния. С этой целью собираются жалобы и назначается ведение специального дневника, в котором необходимо указывать частоту и объёмы выделений урины, факты недержания и эпизоды физической активности на протяжении 48 часов.
Второй этап — выявление причин. Для этого могут быть назначены различные методы:
Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние мочевого пузыря и выводящих протоков, наличие в них уплотнений и новообразований
Урофлоуметрия — процедура, позволяющая оценить не только ёмкость мочевого пузыря, но и эффективность процесса мочеиспускания
В рамках дифференциальной диагностики большое значение имеет установление наличия у пациента стрессового или ургентного недержания мочи. Для этого используют специальный опросник.
Основная цель лечения — снижение частоты мочеиспусканий, увеличение интервалов между позывами и повышение качества жизни. Добиваются подобного результата разными методиками.
Всем пациентам с инконтиненцией рекомендуется прибегать к тренировкам мочевого пузыря — такой подход помогает укреплять мышцы и тем самым контролировать позывы к опорожнению. Долгое наличие проблемы формирует особую модель поведения — человек боится, что моча может выйти в неподходящее время, поэтому старается опорожниться заранее, следуя даже за минимальными позывами, что вредит терапии. Тренировки мочевого пузыря подразумевают создание индивидуального плана мочеиспусканий, и если позывы возникают в неположенное время, то человек должен их сдерживать посредством напряжения мышц промежности. Таким образом удаётся постепенно увеличить интервалы между походами в туалет, планомерно доводя их до приемлемых 3–3,5 часов.
Дополнительно пациентам назначают скорректировать свой образ жизни — избавиться от переедания, перейти на правильное питание, сделать умеренные физические нагрузки регулярными, избавиться от вредных привычек. Во время лечения, когда проблема ещё имеет место, больному стоит пользоваться специальными вспомогательными средствами защиты:
Чтобы избежать дискомфорта из-за недержания мочи, пациентам во время лечения рекомендуется пользоваться специальным бельём со впитывающими вкладышами
Проблема недержания мочи часто возникает после родов, особенно повторных, когда мышцы растягиваются, и происходит опущение органов. В такой ситуации хороший вспомогательный эффект даёт ношение бандажа — он помогает удерживать органы в правильном положении и минимизирует давление на мочевой пузырь.
Препараты назначаются врачом при всех формах заболевания, но результативность такой терапии зависит от конкретной ситуации. Основные группы лекарственных средств, используемых для пациентов с недержанием:
Назначение конкретных препаратов производится врачом в индивидуальном порядке исходя из состояния пациента и характера его проблемы.
В рамках терапии недержания допустимо использование физиотерапевтических процедур, призванных улучшить сократительную способность мышц малого таза или, наоборот, расслабить их. Самостоятельно подобные методики результата не приносят, они требуют исключительно комплексного применения. Варианты физиолечения:
В ряде случаев к терапии подключают массаж (общий, вибрационный, массаж области поясницы и промежности, гинекологический массаж) – он позволяет улучшить кровообращение и обменные процессы в проблемной зоне.
Иногда избавиться от проблемы недержания невозможно без хирургического вмешательства. Операция показана в следующих ситуациях:
Операционная тактика зависит от конкретной ситуации, на сегодняшний день насчитывается более двух сотен техник. Применяют как малоинвазивные методики (инъекции коллагена, тефлоновой пасты и пр.), так и полноценные хирургические вмешательства. К наиболее распространённым процедурам относят:
Методы нетрадиционной медицины могут использоваться как дополнение к основной терапии, улучшая действие назначенных препаратов и процедур. Особой эффективностью обладают растительные настои, приготовленные по следующей схеме: столовая ложка сухого сырья заливается стаканом кипящей воды и настаивается в закрытой ёмкости до полного остывания. Настои нужно принимать исключительно свежими, ежедневно, желательно в одно и то же время. Полезными окажутся:
Популярным средством борьбы с недержанием считается пшено, так как компоненты его состава способны благоприятно влиять на состояние нервной регуляции тканей, в том числе и мочевого пузыря. Для приготовления целебного настоя 9 столовых ложек крупы промывают водой и заливают литром чистой воды комнатной температуры. Средство оставляют на 3 часа, регулярно помешивая, а по истечении времени процеживают. Весь объём настоя необходимо выпить небольшими порциями в течение 3 суток.
Популярным народным средством борьбы с недержанием является настой пшена, который необходимо пить в течение 3 дней
Постоянное неконтролируемое выделение мочи без необходимого лечения может обернуться для пациента рядом осложнений:
Своевременное и правильное лечение недержания в совокупности с устранением его причины позволяет добиться хороших результатов. Прогноз оценивается как благоприятный при условии соблюдения пациентом всех рекомендаций врачей.
Наиболее эффективное направление профилактики недержания — постоянное и внимательное наблюдение за состоянием своего организма. В повседневной жизни пациенту рекомендуется:
Недержание мочи — сложная проблема, создающая не только физический, но и психологический дискомфорт. Источниками такого состояния могут быть самые разные причины, начиная от сильных переживаний, заканчивая сложными врождёнными аномалиями элементов мочевыводящей системы. Но несмотря на первопричину, при правильном подходе к терапии прогноз оценивается как благоприятный.
Недержание мочи у женщин является мучительным заболеванием из-за постоянного орошения мочой кожи бедер и наружных половых органов, вызывает болезненную мацерацию их и пиодермию. Заболевание понижает трудоспособность женщин, угнетающе действует на их психику.
Страдание возникает вследствие нарушения функции сфинктерной и фиксирующей систем мочевого пузыря при кашле, чихании, поднятии тяжести, повышающих внутрибрюшное давление.
Различные причины обусловливают возникновение функционального недержания мочи у женщин: родовая травма (повреждение гладкой мускулатуры мочевого пузыря или нарушение фиксации сфинктерной системы); тяжелая физическая работа (опущение и выпадение тазовых органов); эндокринные нарушения; врожденное недоразвитие мускулатуры мочевого пузыря; оперативная травма мочеиспускательного канала или дна мочевого пузыря и т. д.
Следует различать три степени недержания мочи.
Первая степень (легкая) – недержание мочи возникает при кашле, смехе и физическом напряжении.
Вторая степень (средняя) – недержание мочи наблюдается при ходьбе или при вертикальном положении больной; у них моча частично просачивается, но сохраняется акт мочеиспускания.
Третья степень (тяжелая) – наблюдается недержание мочи в вертикальном положении с отсутствием нормального акта мочеиспускания. Тяжелая клиническая степень заболевания, обусловленная стойкими анатомическими изменениями, наступившими в сфинктерной системе мочевого пузыря, не позволяет устранить недержание мочи консервативным лечением.
Обследование каждой больной с симптомами недержания мочи нужно начинать с подробного урологического и гинекологического анамнеза, для уточнения этиологического фактора, вызвавшего нарушение функции сфинктерной системы мочевого пузыря. Затем производят осмотр половых органов и уретры больной в состоянии покоя и натуживания на гинекологическом кресле. Одновременно проверяют тест «приподнимания задней уретры». Если позволяет емкость мочевого пузыря, проводят цистоскопию. Цистоскопический осмотр слизистой пузыря исключает наличие вяло протекающих воспалительных процессов в шейке, позволяет определить форму треугольника Льето и помогает выяснить, имеется ли опущение основания или неполное смыкание шейки (симптом Алексеева–Шрама). По мнению многих авторов, осмотра больной достаточно для установления диагноза функционального недержания мочи. Для определения степени нарушения компонентов сфинктерной системы помимо урологического и гинекологического осмотра следует применять еще сфинктерометрию и серийную цистографию.
Сфинктерометрия позволяет определить давление, необходимое для раскрытия сфинктеров мочевого пузыря. Таким образом, этот метод позволяет объективно оценить функциональную способность сфинктерной системы мочевого пузыря.
Сфинктерометрические измерения проводятся по модифицированной методике Гартля и Охлерта раскрытия сфинктера воздухом. В качестве сфинктероманометра используют аппарат для измерения артериального давления, отключив манжетку и заменив ее металлическим наконечником, который вводят в уретру. У женщин, нормально удерживающих мочу, сфинктерометрические данные составляют 60–80 мм рт. ст. и выше.
У женщин, страдающих недержанием мочи, давление, необходимое для раскрытия сфинктеров, ниже 60 мм рт. ст., а при тяжелой степени недержания мочи сфинктерометрический показатель равен 40 мм рт. ст. и ниже.
С целью проведения серийной цистографии полость пузыря наполняют 150 мл контрастного вещества и выполняют снимки у больных в состоянии покоя, натуживания и мочеиспускания, не меняя контрастного вещества в пузыре. С помощью этого метода определяют уровень шейки и дна мочевого пузыря, степень их смещаемости при натуживании и мочеиспускании, форму очертания шейки и размеры воронкообразного ее раскрытия, а также устанавливают, затекает ли контрастное вещество по просвету уретры.
На цистограммах женщин, нормально удерживающих мочу, форма мочевого пузыря овальная, шейка и основание находятся на уровне верхнего края симфиза, а при недостаточности тазового дна–опущены на 2–3 см. В норме наблюдается полное смыкание шейки, поэтому отсутствует затекание контрастной жидкости в уретру при состоянии покоя и во время натуживания. Только во время мочеиспускания контрастное вещество заполняет уретру и шейка принимает форму воронки.
В результате проведения серийной цистографии у больных с недержанием мочи установлено, что при натуживании, а у некоторых даже в покое мочевой пузырь принимает такую же форму, как у женщин, хорошо удерживающих мочу: происходит опущение шейки и расслабление ее мускулатуры, что приводит к раскрытию уретро-везикального сегмента. В связи с этим затекающая контрастная жидкость образует на цистограмме феномен язычка или воронки.
«Язычок» образуется при неполном смыкании шейки мочевого пузыря, а «воронка» – при полном раскрытии шейки. Эти явления наступают в результате слабости гладкой мускулатуры шейки и треугольника Льето и усиливаются при их опущении. Применение сфинктерометрии и цистографии позволяет уяснить, является ли недержание мочи следствием недостаточности гладкой мускулатуры мочевого пузыря и ее фиксации или вызвано другими причинами. Ими могут быть: слабость внутреннего сфинктера мочевого пузыря; слабость внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря; недостаточная фиксация сфинктерной системы вследствие опущения шейки и основания мочевого пузыря или слабости тазового дна; сочетание слабости сфинктеров мочевого пузыря с нарушением его фиксации.
Определив причины, вызвавшие недержание мочи, для каждой больной, страдающей II или III стадией заболевания, определяют показания к лечению с целью устранения наступивших изменений. Разработаны следующие методы лечения:
1. Прямая мышечная пластика сфинктера показана при понижении сфинктерной силы и отсутствии значительных анатомических изменений, устанавливаемых цистографией.
2. Широкое освобождение шейки и основания мочевого пузыря с проведением мышечной пластики и последующим сшиванием фасциальных тканей для укрепления по методу Брауде показано при значительных анатомических функциональных изменениях сфинктерной системы.
В этих случаях широко выделяют боковые поверхности шейки и все основание пузыря, обеспечивают доступ к фасциальным тканям, которые идут от боковых поверхностей верхней половины влагалища и прикрепляются к боковым стенкам таза. Только здесь имеется прочная фасциальная ткань, которую можно ушить под шейкой мочевого пузыря для ее укрепления. Широко освобождают шейку и основание пузыря от рубцовых сращений, достигается нормальная подвижность его дна. Для укрепления мышечной ткани сфинктера и сужения просвета шейки накладывают 4–5 поперечных шелковых швов, образующих дупликатуру из мышечной ткани, что улучшает ее функциональные возможности. В дальнейшем ушивают боковые отделы губоцервикальных фасций, что создает под шейкой пузыря прочную опору и поднимает ее выше. Этим методом удается лучше укрепить шейку и сузить ее просвет, чем прямой мышечной пластикой.
3. Транспозицию дна мочевого пузыря по Атабекову рекомендуется применять, когда родовая травма вызвала обширные и глубокие разрушения гладкой мускулатуры шейки пузыря и.полную ее недостаточность. Этим методом удается укрепить шейку за счет мускулатуры треугольника Льето, что достигается путем наложения швов в продольном направлении. При стягивании последних тригональные мышцы подтягивают к шейке мочевого пузыря.
4. При недержании мочи, вызванном значительным опущением шейки мочевого пузыря и его основания после родовой травмы, показана операция по методу Фигурнова–фиксация шелковыми швами через переднюю стенку влагалища основания мочевого пузыря к надкостнице горизонтальных ветвей лобковых костей. Родовая и другие травмы вызывают недержание мочи из-за нарушения мышечного слоя заднего сегмента шейки мочевого пузыря и разрыва предпузырной фасции, что приводит к образованию грыжевых выпячиваний уретры или основания пузыря. Во всех этих случаях рекомендуется оперировать вагинальным подходом для восстановления заднего сегмента шейки мочевого пузыря. Через надлобковый доступ рекомендуется оперировать больных с выраженной недостаточностью сфинктерной системы. Недоразвитую мускулатуру нгейки мочевого пузыря ушивают по передней поверхности в виде дупликатуры, используя метод Проскуры.
При врожденном недоразвитии шейки мочевого пузыря, сочетающемся с опущением почки и дна мочевого пузыря, можно рекомендовать метод Ширшова для укрепления шейки в поднятом положении. Шелковые швы накладывают на шейку пузыря с обеих сторон и фиксируют ее к надкостнице лобковых костей. При рецидиве недержания мочи или безуспешности вагинальных операций можно фиксировать шейку мочевого пузыря на более высоком уровне, проведя петлю из кетгута, мышечной или сухожильной ткани под шейку с фиксацией ее к прямым мышцам живота. Эта операция может вызвать ряд осложнений; парацистит, длительную задержку мочи и т. п., поэтому она имеет весьма узкие показания. Ряд авторов предлагает свои модификации операции, но принцип надлобковой фиксации остается общим: как можно выше поднять шейку мочевого пузыря и фиксировать ее в этом положении. Такие больные после оперативного лечения не должны поднимать более 6–8 кг, им нельзя разрешать спонтанные роды (родоразрешение только с помощью кесарева сечения).
Консервативное лечение проводят больным, страдающим недержанием мочи в (легкой) стадии. Им рекомендуют лечебную физкультуру в течение 2–3 мес по методике Атабекова для укрепления мышц промежности и леваторов, особенно в послеродовой период. Через месяц после проведения физкультуры для усиления тонуса мышц сфинктера таким больным назначают ионофорез раствора атропина (на надлобковую область укладывают электрод с прокладкой, смоченной 0,1% раствором атропина, второй электрод – под крестцом).
У женщин с недержанием мочи в период менопаузы или с явлениями эстрогенной недостаточности хороший эффект дает гормональное лечение (октэстрол 0,001 г в день под язык, фолликулин по 10 000 ЕД внутримышечно) для улучшения тонуса мускулатуры мочевого пузыря. Лечение проводится 2–3 нед. При использовании гормональных препаратов нужно руководствоваться результатами определения гормонального баланса данной больной. Эстрогены являются эффективным средством при лечении недержания мочи и сопутствующей цисталгии в период менопаузы. Их целесообразно назначать больным старше 50 лет. Противопоказаниями к эстрогенам являются фиброма матки, фиброаденоматоз молочных желез, мастопатия, перенесенные операции по поводу новообразований половых органов и молочных желез. При противопоказаниях к эстрогенам можно лечить андрогенами: метилтестостерон по 0,005 г 3 раза в день под язык в течение 10–14 дней или тестостерона пропионат по 10–15 мг внутримышечно в течение 10–14 дней. При безуспешности консервативного лечения или выявлении анатомических изменений в сфинктерной системе можно рекомендовать хирургическое лечение.
Недержание мочи — это непроизвольное выделение урины из-за нарушения контроля над работой мочевого пузыря. Миллионы людей в мире живут с подобной проблемой. Несмотря на то что и мужчины, и женщины сталкиваются с этим состоянием, несколько уникальных факторов повышают риск ослабления тазовых мышц у представительниц прекрасного пола. К счастью, существует множество способов лечения недержания мочи и минимизации его негативного влияния на качество жизни.
Чтобы понять, что собой представляет недержание мочи, нужно иметь представление о строении и работе мочевыводящих путей. Мочевой тракт — это дренажная система организма для удаления мочи, состоящей из отходов и лишней жидкости. Для нормального мочеиспускания все элементы системы мочевыделения должны действовать вместе и в правильном порядке.
Мочевыделительная система — дренажная система организма для выведения отходов и лишней жидкости
Почки работают круглосуточно и ежедневно фильтруют от 110 до 140 литров крови, вырабатывая около 1 – 2 литров мочи, которая стекает в мочевой пузырь по мочеточникам — двум тонким мышечным трубкам, соединяющим почки с пузырём.
По оценкам, от 25 до 33% людей в мире страдает от недержания мочи.
Резервуар для сбора и хранения мочи, называемый мочевым пузырём, расположен в области малого таза. Это полый мышечный орган в виде шара, который может вместить до 0,5 л мочи (у взрослого), растягиваясь при наполнении жидкостью. В отличие от почек, работающих помимо воли человека, опорожнение мочевого пузыря в норме подчиняется его контролю. По мере наполнения пузыря, мозг начинает посылать сигналы, воспринимаемые нами как позывы мочиться. Но само мочеиспускание происходит, когда человек осознанно расслабляет соответствующие мышцы и мочевой пузырь опустошается через мочеиспускательный канал (уретру), расположенный на дне органа.
Мочевыделителный канал (уретра) обладает внутренним и наружным мышечными сфинктерами
Три набора мышц работают вместе, подобно плотине, удерживая мочу в мочевом пузыре между походами в туалет. Первый набор мышц, называемый внутренним сфинктером (круговая мышца, выполняющая функцию клапанного устройства), расположен там, где шейка мочевого пузыря соединяется с уретрой и вдоль самой уретры. Второй набор мышц находится снаружи мочеиспускательного канала и является внешним сфинктером. Третий набор — мышцы тазового дна, которые окружают и поддерживают уретру. Они расположены между лобковой костью и копчиком.
Мышцы тазового дна поддерживают органы таза, в том числе уретру
Когда человек желает опорожнить мочевой пузырь, его мозг подаёт команду о сокращении стенок органа для выведения мочи. Одновременно сфинктерам идут сигналы о расслаблении для свободного оттока жидкости наружу.
Недержание мочи у женщин (инконтиненция) возникает, когда от мозга идут неправильные сигналы либо ослаблена замыкающая способность сфинктеров, а в некоторых случаях — из-за комбинации обоих нарушений. Стенки мочевого пузыря могут сокращаться слишком часто или недостаточно часто из-за проблемы с самой мышечной оболочкой пузыря (детрузором) или нервами, контролирующими его работу. Повреждение сфинктерного аппарата аналогично бывает обусловлено патологией самой мышцы или нарушением её иннервации. Степени таких нарушений и их комбинаций варьируются от простых до сложных (комплексных).
Факторы, повышающие вероятность развития у женщины недержания мочи, могут быть врождёнными, например:
Непроизвольное выделение мочи не относят к заболеваниям, оно может быть симптомом определённых состояний или результатом определенных процессов в жизни женщины. Состояния или процессы, которые увеличивают шансы женщины на развитие недержания, включают:
Независимо от причины недержания, бывают разные степени его проявления. Разработана ориентировочная градация, которая базируется на количестве непроизвольно утерянной мочи в течение четырёхчасового временного отрезка. Определение степени недержания помогает правильно подобрать лечение и применять необходимые гигиенические средства.
Основные виды женского недержания мочи могут проявляться в любое время суток (дневное и ночное недержание), они включают:
Стрессовое недержание вызывают действия, во время которых происходит механическое давление на мочевой пузырь, что и провоцирует утечку мочи. Например, кашель, чихание, смех или двигательная активность. Физические изменения после беременности и родов часто вызывают стрессовое недержание. По причине ослабления мышц тазового дна происходит некоторое провисание мочевого пузыря, что затрудняет сжатие сфинктеров. Как результат — в моменты физического напряжения может случаться утечка урины. Недержание в том числе может быть результатом ослабления стенок уретры, что свойственно женщинам.
Стрессовое недержание — неспособность сфинктеров уретры выдерживать внезапное повышение внутрибрюшного давления
Ургентное (императивное, срочное) недержание — это невозможность сдерживать внезапный сильный позыв к мочеиспусканию. Непроизвольные сокращения мочевого пузыря, которые могут быть вызваны нарушением иннервации (аномальными сигналами нервной системы), являются общей причиной неотложности при недержании.
Триггером, или пусковым механизмом, для женщин с ургентным недержанием может питьё небольшого количества воды, журчание проточной воды или попадание в холодную среду, даже кратковременное, например, нахождение возле холодильных камер в продуктовом магазине. Тревога, приём некоторых медикаментов или определённых напитков могут усилить этот тип недержания.
Основные виды недержания мочи у женщин: стрессовое, ургентное и смешанное
Повреждение спинного или головного мозга, нервных окончаний мочевого пузыря или его мышц — все это может привести к непроизвольным сокращениям детрузора. Заболевания, оказывающие негативное влияние на состояние мышечной стенки мочевого пузыря и нервных окончаний, включают:
Недержание мочи является ключевым признаком гиперактивного мочевого пузыря. Сверхактивный мочевой пузырь — состояние, возникающее вследствие нарушения нервной регуляции детрузора, что приводит к повышенной проводимости нервного импульса. Другими словами, ложные сигналы заставляют сокращаться мочевой пузырь в неподходящее время, не оставляя возможности вовремя добраться до туалета.
Смешанной инконтиненцией называют состояние, при котором имеют место признаки обоих видов недержания: стрессового и ургентного. Смешанное недержание чаще всего диагностируется у возрастных женщин.
Функциональное недержание мочи происходит, когда физическая инвалидность, внешние препятствия или проблемы с мышлением либо коммуникацией препятствуют человеку своевременно добраться до туалета. Например, женщина с болезнью Альцгеймера не способна спланировать посещение туалета. Женщине в инвалидном кресле может быть трудно добраться до сортира вовремя. Артрит — боль и отёк суставов — может затруднить посещение уборной.
Женское недержание мочи — проблема, более распространённая, чем принято думать. Некоторые исследования показывают: от 24 до 45% женщин старше 30 лет сталкиваются со стрессовым недержанием разной степени.
Временное недержание мочи — это недержание, которое длится определённый период. Его причиной часто является приём медикаментов или другие преходящие состояния, например:
Недержание мочи при переполнении редко встречается у женщин. Оно происходит, когда мочевой пузырь не опустошается вовремя и урина начинает вытекать наружу. Слабые мышцы мочевого пузыря или плохая проходимость уретры (из-за камня или опухоли) могут вызвать этот тип недержания. В свою очередь, ослабление детрузора бывает результатом повреждения нервных волокон вследствие сахарного диабета или других заболеваний.
Травма спинного мозга может стать причиной рефлекторного недержания, когда у человека отсутствуют позывы к мочеиспусканию и урина течёт непроизвольно.
Диагностирует и лечит женское недержание уролог, гинеколог или специалист, одинаково хорошо разбирающийся в обеих дисциплинах, — урогинеколог. Врач подробно опрашивает пациентку о симптоматике и проводит физический осмотр. Доктор будет выяснять особенности мочеиспускания, примерное количество утечки мочи, уточнит, нормально ли работает кишечник, принимает ли пациентка какие-либо лекарства, историю родов и прошлых операций на органах таза. Женщина должна быть готова ответить специалисту на следующие вопросы:
Физический осмотр необходим с целью обнаружения заболеваний или состояний, которые могут стать причиной недержания. Специалист в области здравоохранения может, если посчитает нужным, заказать дальнейшее неврологическое тестирование. Выполняется обследование органов малого таза, а при необходимости — ректальный осмотр.
Обследование органов малого таза у женщин проводится в полусидячем положении в гинекологическом кресле
Пальцевое ректальное исследование — метод оценки состояния прямой кишки и окружающих тканей
Урогинеколог может диагностировать тип недержания на основе истории болезни и физического осмотра или использовать эту информацию, чтобы определить, нуждается ли женщина в дальнейшем обследовании. Если имеется необходимость в более детальном изучении состояния здоровья, то врач назначает один или несколько анализов из следующего списка:
Лечение зависит от вида недержания. Рекомендации специалистов будут включать изменения образа жизни, отказ от курения, переучивание мочевого пузыря, упражнения на тренировку тазовых мышц и подавление внезапных позывов в качестве терапии первой линии большинства видов недержания.
Стрессовое недержание поддаётся корректировке путём изменения поведения и образа жизни. Например, количество и вид употребляемых напитков могут быть откорректированы врачом. Только специалист определяет, следует ли уменьшать количество жидкости в течение дня. Но в любом случае нельзя допускать обезвоживания, основные признаки которого у женщин включают:
Только специалист поможет женщине определить её индивидуальную норму суточной жидкости на основании состояния здоровья, физической активности и климатических условий проживания. Чтобы сократить ночные походы в туалет уролог может предложить прекратить употреблять жидкости за несколько часов до сна. Ограничение раздражителей мочевого пузыря, включая напитки с кофеином, такие как чай или кофе и газированные напитки, снижает частоту протеканий. Лучше исключить алкоголь, который имеет свойство увеличивать выработку мочи.
Регулярные физические упражнения важны для управления весом и улучшения общего состояния здоровья. Вместе с потерянными килограммами может значительно уменьшиться недержание, а профилактика ожирения помогает предотвратить проблемы с подтеканием мочи.
Следующие необходимые изменения поведения и образа жизни включают:
Если изменения образа жизни не принесли желаемого результата, в ход идут другие методы и стратегии, включая:
Методы лечения стрессового недержания столь же актуальны и при ургентном. Кроме того, в борьбе с ургентным видом недержания применяются методы подавления срочности, лекарства, инъекции ботокса и , если это необходимо, электрическая стимуляция нерва.
Анестезия большеберцового нерва
Стимуляция нервов, иннервирующих органы малого таза — новейшая методика лечения недержания мочи
В зависимости от симптомов смешанного недержания применяются те или иные методы, описанные выше. Стратегию лечения в конкретном случае подбирает врач.
Женщины с функциональным недержанием могут носить защитные гигиенические приспособления, включая следующие продукты:
Использование гигиенических защитных средств не отменяет необходимости обсудить со своим врачом причины недержания в конкретном случае. Знание причин поможет разработать эффективный план лечения для снижения симптомов недержания.
Недержание мочи при переполнении, вызванное закупоркой в мочевом тракте, лечится хирургическим удалением препятствия. В других случаях, когда непроходимость не обнаружена, потребуется катетер для опорожнения мочевого пузыря. Он может использоваться по необходимости или постоянно. Катетер представляет собой тонкую гибкую трубку, которая вводится через уретру в мочевой пузырь для слива мочи. Правильно пользоваться устройством женщину учит врач. Постоянные катетеры крепятся к бёдрам ремнём, а слив мочи в специально предназначенный мешочек (мочеприемник) происходит постоянно. Такое приспособление требует регулярного (каждые 3–4 часа) опорожнения и тщательного ежедневного промывания водой с дезинфицирующим средством. Постоянный мочевой катетер связан с частыми рисками ИМП, которые лечатся антибиотиками.
Временное недержание лечится исходя из основной причины. Например, корректируется доза или отменяется лекарство, которое оказывает мочегонный эффект.
Нет каких-либо научных доказательств влияния питания или диеты на улучшение или ухудшение симптомов недержания мочи. Тем не менее многие врачи полагают, что алкоголь, помидоры, специи, шоколад, кофеин и цитрусовые, а также продукты с высокой кислотностью могут способствовать раздражению и воспалению мочевого пузыря, что иногда может усиливать недержание. Кроме того, здоровое питание напрямую связано с предотвращением факторов, повышающих шансы на развитие недержания мочи, таких как ожирение и диабет.
Около 80% женщин, страдающих недержанием мочи, значительно улучшают своё состояние в результате комплексного лечения. Для этого необходимо своевременно обращаться к врачу и совместно со специалистом искать оптимальную комбинацию подходов в каждом конкретном случае. Иногда все, что нужно — это умеренное сокращение потребляемой жидкости, укрепление мышц тазового дна упражнениями Кегеля и подстраховочное использование гигиенических прокладок или защитного белья.
Осложнения хронического недержания у женщин включают:
Недержание мочи не всегда можно предотвратить, но снизить риск под силу каждой из нас. Простые правила гласят:
Недержание мочи — больше, чем проблема со здоровьем. Инконтиненция влияет на женщину на социальном, психологическом и эмоциональном уровне. Люди, страдающие недержанием мочи, склонны избегать людных мест или неудобных ситуаций из страха попасть в неловкое положение. Недержание мочи может ограничивать жизненные возможности, но это вовсе не обязательно. Проблема поддаётся лечению после выявления основной причины.
КОД ПО МКБ-10R32 Недержание мочи неуточнённое.
Около 50% женщин в возрасте от 45 до 60 лет отмечали когда-либо непроизвольное недержание мочи. Из 2000 женщин в возрасте старше 65 лет непроизвольное мочеиспускание наблюдалось у 36% опрошенных. Распространённость недержания мочи среди женщин России составляет 33,6–36,8%. Частота недержания мочи при пролапсе гениталий варьирует от 25 до 80%. Стрессовое недержание мочи встречается не более чем у 25–30% женщин с опущением стенок влагалища и матки.
Стеснительность, а также отношение женщин к недержанию мочи как к неотъемлемому признаку старения приводят к тому, что приводимые значения не отражают реальной распространённости заболевания.
Международное общество по диагностике и лечению недержания мочи (ICS) рассматривает ниженазванные формы недержания мочи.
Для практических целей лучше применять более простую классификацию недержания мочи:
Стрессовое недержание мочи (синоним: недержание мочи при напряжении — НМПН)— самое распространённое из урологических заболеваний. Недержание мочи при напряжении всегда связано с недостаточностью тазового дна — она создаёт условия для патологической подвижности и недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и уретры. При травматическом повреждении тазового дна, тканей промежности и мочеполовой диафрагмы смещаются стенки влагалища, вместе с ними матка и мочевой пузырь.
Международное общество по диагностике и лечению недержания мочи (ICS) определяет стрессовое недержание мочи как симптом, как признак и как состояние.
Применение данной классификации позволяет не только установить тип недержания мочи, но и выработать адекватную тактику оперативного лечения стрессовой инконтиненции. Из классификации видно, что типы 1 и 2 НМПН — следствие нарушений анатомии тазового дна, при которых происходят дислокация и деформация уретровезикального сегмента в сочетании с вовлечением в процесс мочевого пузыря с возможным развитием цистоцеле. Основа лечения НМПН типов 1 и 2 — оперативное восстановление изменённых топографоанатомических соотношений органов малого и уретровезикального сегмента.
НМПН типа 3 обусловлено патологией нефункционирующего сфинктера мочевого пузыря, который может быть рубцово- изменённым. Кроме того, при типе 3 НМПН патология сфинктера сопровождается воронкообразным расширением уретры.
При хирургическом устранении инконтиненции необходимо создание условий для удержания мочи у таких пациенток путём придания дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и дополнительной компрессии уретры, так как функция сфинктера у данных больных полностью утрачена.
Для выбора метода оперативной коррекции недержания мочи при напряжении применяют многократно дополненную и изменённую классификацию, рекомендованную к применению ICS.
Существуют также и другие классификации недержания мочи:
♦Недержание вследствие недостаточности функции контроля над мочеиспусканием, выражается в непроизвольном мочеиспускании изза нарушения координации между рефлекторной активностью детрузора и импульсами, подавляющими позыв к мочеиспусканию со стороны ЦНС.
♦Посттравматическое недержание мочи — при переломах костей таза, повреждении сфинктеров мочевого пузыря и уретры при оперативных вмешательствах.
Недержание мочи характеризует ряд клинических синдромов:
3. Тяжёлая степень.
3. Могу «договорить» и идти в туалет.
Данную шкалу активно используют для оценки симптомов гиперактивности детрузора.
Симптомы гиперактивного мочевого пузыря и ургентной инконтиненции необходимо дифференцировать с недержанием мочи при напряжении, мочекаменной болезнью, раком мочевого пузыря, интерстициальным циститом.
Развитие симптомов заболевания невозможно без возникновения нарушений анатомических соотношений органов малого таза. Так, для стрессовой инконтиненции характерно смещение проксимальной уретры и уретровезикального сегмента.
Тесные анатомические связи между мочевым пузырём и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы происходит опущение передней стенки влагалища, что влечёт за собой и стенку мочевого пузыря. Последняя становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Активная сократительная способность сфинктеров мочевого пузыря утрачивается при разрушении мышечных волокон. Они замещаются рубцовой тканью, которая препятствует герметичному закрытию просвета пузырноуретральной зоны.
Недержание мочи при напряжении сочетается с пролапсом гениталий в 82% случаев. Около 47,9% пациенток в возрасте старше 50 лет имеют смешанную инконтиненцию, когда на состояние тканей влияют дисгормональные нарушения и различные соматические и гинекологические заболевания. Все пациентки имели от 1 до 5 родов в анамнезе. Частота разрывов промежности во время родов составляла 33,4%.
В развитии недержания мочи главную роль играют патологические роды. Непроизвольное выделение мочи чаще наступает после трудных родов, носивших затяжной характер или сопровождавшихся акушерскими операциями. Постоянный спутник патологических родов — травма промежности и тазового дна. В то же время возникновение недержания мочи у нерожавших женщин и даже не живших половой жизнью заставили пересмотреть вопросы патогенеза. Многочисленные исследования показали, что при недержании мочи имеется выраженное нарушение замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря, изменения её формы, подвижности, оси «мочевой пузырь–уретра».
Недержание мочи подразделяют на два основных вида:
Условие для удержания мочи — положительный градиент уретрального давления (давление в мочеиспускательном канале превышает внутрипузырное). При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным.
Заболевание прогрессирует под влиянием физической нагрузки и гормональных нарушений (снижение уровня эстрогенов в климактерическом периоде, а у женщин репродуктивного возраста значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованное влияние на α и βадренорецепторы). Важную роль играет дисплазия соединительной ткани.
Определение факторов риска инконтиненции в настоящее время — спорный вопрос, так как для этого используют нестандартизированные методы исследования. Существует множество классификаций факторов риска недержания мочи у женщин. Их можно подразделить на урогинекологические, конституциональные, неврологические и поведенческие. В генезе недержания мочи основную роль играют три фактора: наследственность, социальный фактор, образ жизни больного.
Можно выделить факторы риска развития недержания мочи: предрасполагающие, провоцирующие и способствующие.
♦анатомические нарушения.
♦лучевое (радиационное) воздействие.
♦психический статус.
Сочетание органической патологии с диспозицией тазовых органов определяет многообразие клинических проявлений. Наиболее частые жалобы:
Течение основного заболевания усугубляет наличие у больных различных экстрагенитальных заболеваний. Наиболее часто больные со сложной и смешанной инконтиненцией имеют заболевания сердечнососудистой системы — 58,1%, хронические заболевания желудочнокишечного тракта — 51,3% и органов дыхания — 17,1%, эндокринную патологию — 41,9%. Частота остеохондроза различных отделов позвоночника составляет 27,4%, кроме этого, неврологические заболевания (атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Альцгеймера) выявляют у 11,9%. Достаточно высокая частота варикозной болезни — у 20,5% пациенток, грыж различной локализации — у 11,1% — свидетельство системной несостоятельности соединительной ткани у пациенток со смешанной инконтиненцией.
Сочетанную патологию гениталий выявляют у 70,9% пациенток. Наиболее часто диагностируют миому матки — 35,9%, аденомиоз — 16,2%, опущение и выпадение внутренних половых органов — 100%.
Цель диагностических мероприятий — установление формы недержания мочи, определение степени выраженности патологического процесса, оценка функционального состояния нижних мочевых путей, выявление возможных причин возникновения инконтиненции, выбор метода коррекции. Необходимо заострить внимание на возможную связь возникновения и усиления симптомов инконтиненции в период перименопаузы.
При сборе анамнеза необходимо особое внимание уделять выяснению факторов риска: роды, особенно патологические или многократные, тяжёлая физическая работа, ожирение, варикозная болезнь, спланхноптоз, соматическая патология, сопровождающаяся повышением внутрибрюшного давления (хронический кашель, запоры и др.), предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза, неврологическая патология.
Обследование пациенток с недержанием мочи проводят в три этапа.
На первом этапе выполняют клиническое обследование пациентки.
Наиболее часто НМПН встречается у больных с пролапсом гениталий, поэтому особенно важна на первом этапе оценка гинекологического статуса — осмотр больной в гинекологическом кресле, когда появляется возможность выявить наличие опущения и выпадения внутренних половых органов, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе или натуживании (проба Вальсальвы), состояние кожных покровов промежности и слизистой оболочки влагалища.
Клиническое обследование пациенток с инконтиненцией должно обязательно включать лабораторные методы обследования (в первую очередь клинический анализ мочи и посев мочи на микрофлору).
Следует предложить больной ведение дневника мочеиспускания в течение двух дней, где регистрируют количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, частота мочеиспускания за 24 часа, отмечают все эпизоды недержания мочи, количество используемых прокладок и физическую активность. Дневник мочеиспускания позволяет оценить его в привычной для больной обстановке, а заполнение дневника в течение нескольких дней позволяет получить более объективную оценку степени недержания мочи.
На втором этапе выполняют ультрасонографию.
♦увеличение расстояния от шейки мочевого пузыря до лона в покое и при пробе Вальсальвы.
Показания для проведения комплексного уродинамического исследования:
Уродинамическое исследование включает урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию.
Для дифференциальной диагностики стрессового и ургентного недержания мочи необходимо использовать специализированный опросник P. Abrams, A.J. Wein (1998) для пациенток с расстройствами мочеиспускания (табл. 28-1).
Таблица 28-1. Опросник для пациенток с расстройствами мочеиспускания (P. Abrams, A.J. Wein, 1998)
Симптомы | Гиперактивный мочевойпузырь | Стрессовое недержаниемочи |
Частые позывы (более 8 раз в сутки) | Да | Нет |
Императивные позывы (внезапное острое желание помочиться) | Да | Нет |
Неоднократное прерывание ночного сна, вызванное позывами кмочеиспусканию | Обычно | Редко |
Способность вовремя добраться до туалета после позыва | Нет | Да |
Недержание, возникающее при физической нагрузке (кашель,смех, чиханье и др.) | Нет | Да |
Функциональные пробы позволяют визуально доказать наличие недержания мочи.
Кашлевая проба. Пациентке с полным мочевым пузырём (150–200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять — 3 кашлевых толчка 3–4 раза с промежутками между сериями кашлевых толчков на полный вдох.
Проба положительна при подтекании мочи при кашле. Данный тест получил более широкое применение в клинической практике, так как была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи не происходит, не следует заставлять пациентку повторять пробу, а произвести другие тесты.
Проба Вальсальвы, или проба с натуживанием: женщине с полным мочевым пузырём в положении на гинекологическом кресле предлагают сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться: при недержании мочи при напряжении из наружного отверстия уретры появляется моча. Характер потери мочи из уретры фиксируют визуально и сопоставляют с силой и временем натуживания.
У больных с пролапсом гениталий кашлевой тест и пробу Вальсальвы проводят с барьером. В качестве барьера используют заднюю ложку зеркала Симпса.
Одночасовой прокладочный тест (60минутный шаговый тест): сначала определяют исходный вес прокладки. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъём и спуск по лестнице). Через один час прокладку взвешивают, а данные интерпретируют следующим образом:
Проба с тампоном-аппликатором, введённым во влагалище в область шейки мочевого пузыря. Оценку результатов производят при отсутствии подтекания мочи при провокационных пробах с введённым аппликатором. «Стоптест»: пациентке, мочевой пузырь которой заполняют 250–350 мл стерильного физиологического раствора, предлагают помочиться. При появлении струи «мочи» максимум через 1–2 с больную просят прекратить мочеиспускание.
Измеряют количество выделенной «мочи». Затем предлагают закончить мочеиспускание и вновь измеряют количество выделенной «мочи». В такой модификации стоптеста можно оценить: реальную эффективность деятельности тормозных механизмов — если в мочевом пузыре остаётся более 2/3 введённой жидкости, то механизмы функционируют нормально; если меньше 1/3–1/2, то замедленно; если «мочи» остаётся в пузыре менее 1/3 от введённого количества, то практически механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены; полное отсутствие тормозных рефлексов проявляется в том, что женщина не в состоянии остановить начавшийся акт мочеиспускания.
Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания позволяет судить о способности к сокращению поперечно- полосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (это m. bulbocavernosus, m. ishiocavernosus и m. levator ani), а также о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря. «Стоптест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и о неспособности гиперактивного детрузора к удерживанию определённого количества мочи.
При наличии заболеваний центральной и/или периферической нервной системы показана консультация невропатолога, эндокринолога, а в некоторых случаях и консультация психолога.
Цель лечения — снижение частоты мочеиспусканий, увеличение интервалов между микциями, увеличение ёмкости мочевого пузыря, улучшение качества жизни.
Основной метод терапии гиперактивного мочевого пузыря — лечение антихолинергическими препаратами, препаратами смешанного действия, антагонистами αадренорецепторов, антидепрессантами (трициклическими или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина). Наиболее известные препараты — оксибутинин, толтеродин, троспия хлорид.
Антихолинергические препараты блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, предупреждая и значительно снижая действие на него ацетилхолина. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. Известно пять типов мускариновых рецепторов (М1–М5), из них в детрузоре — М2 и М3.
αАдреноблокаторы показаны при инфравезикальной обструкции и нестабильности уретры.
Трициклические антидепрессанты: имипрамин 25 мг 1–2 раза в сутки.
Ингибиторы обратного захвата серотонина: дулоксетин.
Длительность терапии (обычно большая) гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи определяет интенсивность симптомов. После отмены препаратов симптомы возобновляются у 70% пациенток, что требует проведения повторных курсов или постоянного лечения.
Эффективность лечения оценивают по данным дневников мочеиспускания, субъективной оценке своего состояния самой пациенткой. Уродинамические исследования проводят по показаниям: у больных с отрицательной динамикой на фоне проводимой терапии, у женщин с неврологической патологией.
Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводят заместительную гормонотерапию в виде свечей эстриола при отсутствии противопоказаний.
Неоперативные методы лечения могут быть показаны больным с лёгкой степенью недержания мочи.
Наиболее эффективный метод лечения стрессового недержания мочи — хирургическое вмешательство. В настоящее время преимущество отдают малоинвазивным слинговым операциям с применением синтетических протезов — уретропексии свободной синтетической петлёй (TVT, TVTO).При сочетании стрессового недержания мочи с цистоцеле, неполным или полным выпадением матки и стенок влагалища основной принцип хирургического лечения — восстановление нормального анатомического положения органов малого таза и тазовой диафрагмы абдоминальным, вагинальным или комбинированным доступом (экстирпация матки с использованием кольпопексии собственными тканями или синтетическим материалом). Вторым этапом выполняют кольпоперинеолеваторопластику и при необходимости — уретропексию свободной синтетической петлёй (TVT, TVTO).
К сложной форме недержания мочи относят стрессовую инконтиненцию в сочетании с пролапсом гениталий и детрузорной гиперактивностью, а также рецидивные формы заболевания. Однозначного подхода к лечению пациенток со смешанной инконтиненцией и пролапсом гениталий, которые составляют наиболее тяжёлый контингент больных, до сих пор нет.
При отсутствии выраженного пролапса половых органов лечение пациенток со смешанным типом недержания мочи начинают с приёма антимускариновых препаратов (см. выше). Всем пациенткам в постменопаузе одновременно с этими средствами рекомендуют гормонотерапию в виде местного применения свечей или крема, содержащих натуральный эстроген — эстриол.
После проведённой консервативной терапии около 20% пациенток отмечают значительное улучшение состояния.
Сочетание недержания мочи при напряжении и нестабильности детрузора следует начинать лечить медикаментозно, что может уменьшить необходимость в хирургическом вмешательстве.
Предварительная терапия мхолинолитиками и ноотропными средствами (пирацетам, никотиноил гаммааминомасляная кислота) создаёт предпосылки для восстановления нормального механизма мочеиспускания за счёт улучшения сократительной способности детрузора, восстановления кровообращения мочевого пузыря и уретры.
При выраженном опущении и выпадении внутренних половых органов, обструктивном мочеиспускании и нереализованной сфинктерной недостаточности целесообразно первоначально произвести коррекцию пролапса гениталий и антистрессовую операцию, после чего решить вопрос о необходимости медикаментозного лечения.
Оптимальный выбор лечебной тактики, а следовательно, и получение наиболее высоких результатов зависит от качества дооперационной диагностики и уточнения первичноследственной связи сочетанной патологии.
Необходимость хирургического вмешательства у таких больных — дискуссионный вопрос. Многие считают, что необходим длительный курс медикаментозной терапии с применением антихолинергических препаратов, другие доказывают необходимость комбинированного лечения — хирургической коррекции стрессового компонента и последующего медикаментозного лечения. Эффективность коррекции симптомов инконтиненции у таких больных до недавнего времени не превышала 30–60%.
Этиологически недостаточность замыкательного аппарата уретры имеет много общего с опущением женских гениталий и практически всегда сочетаются. По данным отечественных акушеров-гинекологов , пролапс гениталий диагностируют у 80% пациенток со стрессовым недержанием мочи и в 100% случаев у больных со смешанной инконтиненцией. Поэтому принципы лечения должны предусматривать восстановление сфинктерных механизмов уретры, нарушенной анатомии малого таза и реконструкцию тазового дна.
Принятие решения о необходимости хирургического лечения пациенток со смешанной формой недержания мочи происходит после 2–3 мес консервативного лечения. Этот срок достаточен для того, чтобы оценить изменения, которые происходят на фоне терапии.
Объём операции зависит от сопутствующего гинекологического заболевания, степени пролапса гениталий, возраста и социальной активности женщины. Наиболее предпочтительный метод коррекции стрессовой инконтиненции — уретропексия свободной синтетической петлёй (TVTО). Немаловажный фактор для достижения хороших функциональныхрезультатов у пациенток со сложной и смешанной формами инконтиненции — не только своевременная диагностика нереализованной сфинктерной недостаточности, но и выбор гинекологической операции для коррекции пролапса гениталий. По данным ряда исследователей, вероятность исчезновения клинических проявлений императивного недержания мочи после хирургической коррекции пролапса составляет почти 70%.
Эффективность хирургического лечения у пациенток со смешанной и сложной формами недержания мочи необходимо оценивать по следующим параметрам:
Критерии положительной оценки операции включают и удовлетворённость пациентки результатами лечения.
Ультрасонографическое исследование (двухмерное сканирование и трёхмерная реконструкция изображения) позволяет выявить признаки несостоятельности сфинктера уретры (широкая и короткая уретра, минимальная ёмкость мочевого пузыря, воронкообразная деформация уретры). Это расценивают как «нереализованную» сфинктерную недостаточность, которая реализуется после коррекции пролапса гениталий у 15,4% больных с полным или неполным выпадением матки.
Ультразвуковое исследование с трёхмерной реконструкцией изображения позволяет избежать ошибочной оперативной тактики. В случаях, когда имеется сочетание пролапса гениталий c выраженным цистоцеле и сфинктерной недостаточностью, клинически у таких пациенток при влагалищном исследовании возможно определить только опущение и выпадение внутренних половых органов, а по данным КУДИ — обструктивный тип мочеиспускания. Если не принимать во внимание данные УЗИ и трёхмерной реконструкции изображения, то, как правило, объём хирургического вмешательства ограничивают операцией, корригирующей пролапс гениталий. В послеоперационном периоде при восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений органов исчезает механизм обструкции уретры и появляется возможность для клинической реализации симптомов недержания мочи при напряжении, обусловленной сфинктерной недостаточностью. Проявление симптомов инконтиненции в данном случае расценивают как рецидив и недостаточную эффективность оперативного лечения.
Показания для оперативного лечения пациенток со смешанной формой инконтиненции — значительный пролапс гениталий, наличие гинекологического заболевания, требующего хирургического лечения, недостаточная эффективность медикаментозного лечения и преобладание симптомов стрессовой инконтиненции.
Основные принципы хирургической коррекции у пациенток со смешанной и сложной инконтиненцией: применение комбинированных технологий с низким риском развития рецидива основного заболевания (пролапса гениталий и симптомов недержания мочи при напряжении) и хорошими функциональными результатами, коррекция функциональных расстройств смежных органов, прежде всего тазового дна, создание нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, использование современных синтетических материалов с учётом несостоятельности собственной соединительной ткани.
Коррекцию пролапса гениталий производят как абдоминальным, так и влагалищным доступом. При необходимости выполняют гистерэктомию в качестве «базовой» операции. При выполнении чревосечения фиксацию купола влагалища производят апоневротическим, синтетическим лоскутом или за счёт связочного аппарата матки. Вагинопексия не осложняет операцию, физиологически обоснована, позволяет одновременно произвести репозицию мочевого пузыря и прямой кишки, восстановить или улучшить нарушенные функции тазовых органов. Операция не приводит к тяжёлым интра и послеоперационным осложнениям, позволяет значительно сократить частоту рецидивов.
Кольпоперинеолеваторопластика — обязательный второй этап коррекции генитального пролапса, одновременно выполняют и антистрессовую операцию (уретропексия свободной синтетической петлёй — TVT или TVTO).
Вагинальный доступ позволяет одномоментно устранить и пролапс гениталий, и симптомы недержания мочи при напряжении.
При выполнении влагалищной гистерэктомии рекомендуют использование синтетических проленовых протезов (Gynemesh soft, TVMtotal, TVManterior, TVMposterior). Уретропексию свободной синтетической петлёй (TVT или TVTO) выполняют одномоментно.
Симптомы гиперактивного мочевого пузыря после операции сохраняются примерно у 34% больных.Эффективность комбинированного хирургического лечения с применением антистрессовой технологии свободной синтетической петлёй составила 94,2% при сроке наблюдения до 5 лет.
Прогноз для жизни благоприятный.
КОД ПО МКБ-10 R32 Недержание мочи неуточнённое.
Около 50% женщин в возрасте от 45 до 60 лет отмечали когда-либо непроизвольное недержание мочи. Из 2000 женщин в возрасте старше 65 лет непроизвольное мочеиспускание наблюдалось у 36% опрошенных.Распространённость недержания мочисреди женщин России составляет 33,6–36,8%. Частота недержания мочи припролапсе гениталийварьирует от 25 до 80%.Стрессовое недержание мочивстречается не более чем у 25–30% женщин с опущением стенок влагалища и матки.
Стеснительность, а также отношение женщин к недержанию мочи как к неотъемлемому признаку старения приводят к тому, что приводимые значения не отражают реальной распространённости заболевания.
Международное общество по диагностике и лечению недержания мочи(ICS) рассматривает ниженазванныеформы недержания мочи.
Ургентное недержание мочи — это жалоба на непроизвольную утечку мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию.
Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении —НМПН)— непроизвольная утечка мочи при напряжении, чиханье или кашле.
Смешанное недержание мочи — непроизвольная утечка мочи вместе с внезапным резким позывом, а также вследствие усилия, напряжения, чиханья или кашля.
Постоянное недержание мочи — это жалоба на постоянное подтекание мочи.
Энурез — любая непроизвольная потеря мочи.
Ночной энурез — жалоба на потерю мочи во время сна.
Другие типы недержания мочи. Могут возникать в различных ситуациях (например, при половом акте).
Для практических целей лучше применять более простую классификацию недержания мочи:
императивное недержание мочи;
стрессовое недержание мочи;
смешанное (комбинированное) недержание мочи;
прочие формы недержания мочи.
Стрессовое недержание мочи (синоним: недержание мочи при напряжении — НМПН)— самое распространённое из урологических заболеваний. Недержание мочи при напряжении всегда связано с недостаточностью тазового дна — она создаёт условия для патологической подвижности и недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и уретры. При травматическом повреждении тазового дна, тканей промежности и мочеполовой диафрагмы смещаются стенки влагалища, вместе с ними матка и мочевой пузырь.
Международное общество по диагностике и лечению недержания мочи (ICS) определяет стрессовое недержание мочи как симптом, как признак и как состояние.
Симптом — ощущение потери мочи при физической нагрузке.
Признак — выделение мочи из уретры незамедлительно после увеличения абдоминального давления (кашель).
Состояние — непроизвольная потеря мочи с увеличением интравезикального давления над максимальным уретральным при неактивности детрузора.
Тип 0. В покое дно мочевого пузыря расположено выше лонного сочленения. При кашле в положении стоя определяются незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии его шейки самопроизвольное выделение мочи не наблюдается.
Тип 1. В покое дно мочевого пузыря расположено выше лонного сочленения. При натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры происходит непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться.
Тип 2а. В покое дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края лонного сочленения. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры происходит самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.
Тип 2б. В покое дно мочевого пузыря расположено ниже лонного сочленения. При кашле — значительное опущение мочевого пузыря и уретры с выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле.
Тип 3. В покое дно мочевого пузыря расположено несколько ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое — при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления.
Tип 3a. Сочетание дислокации уретровезикального сегмента и поражение сфинктерного аппарата.
Применение данной классификации позволяет не только установить тип недержания мочи, но и выработать адекватную тактику оперативного лечения стрессовой инконтиненции. Из классификации видно, что типы 1 и 2 НМПН — следствие нарушений анатомии тазового дна, при которых происходят дислокация и деформация уретровезикального сегмента в сочетании с вовлечением в процесс мочевого пузыря с возможным развитием цистоцеле. Основа лечения НМПН типов 1 и 2 — оперативное восстановление изменённых топографоанатомических соотношений органов малого и уретровезикального сегмента.
НМПН типа 3 обусловлено патологией нефункционирующего сфинктера мочевого пузыря, который может быть рубцово- изменённым. Кроме того, при типе 3 НМПН патология сфинктера сопровождается воронкообразным расширением уретры.
При хирургическом устранении инконтиненции необходимо создание условий для удержания мочи у таких пациенток путём придания дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и дополнительной компрессии уретры, так как функция сфинктера у данных больных полностью утрачена.
Для выбора метода оперативной коррекции недержания мочи при напряжении применяют многократно дополненную и изменённую классификацию, рекомендованную к применению ICS.
Существуют также и другие классификации недержания мочи:
По степени тяжести различают три степени недержания мочи: лёгкую, среднюю, тяжёлую.
Также выделяют нейрорецепторное недержание мочи, проводниковое недержание мочи и недержание мочи вследствие нарушения целостности нервномышечных структур опорного аппарата мочевого пузыря, уретры и тазового дна.
Наиболее полной следует признать классификацию, разработанную R.C. Bump (1997).
Некоторые авторы выделяют три вида недержания мочи: ♦Недержание вследствие потери или нарушения функции удержания; различают периодическое или постоянное (сюда относят стрессовое) недержание мочи. ♦Недержание вследствие недостаточности функции опорожнения мочевого пузыря (синдром сверхнаполнения) — при параличе детрузора или инфравезикальной обструкции. ♦Недержание вследствие недостаточности функции контроля над мочеиспусканием, выражается в непроизвольном мочеиспускании изза нарушения координации между рефлекторной активностью детрузора и импульсами, подавляющими позыв к мочеиспусканию со стороны ЦНС.
В зависимости от причин, приводящих к недержанию мочи, необходимо выделить нижеследующие понятия: ♦Недержание мочи при напряжении — вследствие патологической подвижности шейки мочевого пузыря и уретры в результате слабости мышц тазового дна. ♦Неудержание мочи — нестабильность детрузора при нормальной функции сфинктера мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, отсутствии патологической подвижности шейки мочевого пузыря и уретры и нервных болезней. ♦Нейрогенное недержание мочи — при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа, когда сфинктер уретры не подчиняется произвольному контролю, но обеспечивает нормальное давление закрытия уретры (активное нейрогенное недержание мочи). ♦Пассивное нейрогенное недержание мочи — при недостаточности сфинктера мочевого пузыря и уретры — наблюдается при поражении спинального центра мочеиспускания и нижележащих нервных путей. ♦Врождённое ложное недержание мочи — при пороках развития мочевых путей. ♦Приобретённое ложное недержание мочи — при наличии свищей ятрогенного происхождения. ♦Парадоксальная ишурия вследствие задержки мочи и переполнения мочевого пузыря. ♦Посттравматическое недержание мочи — при переломах костей таза, повреждении сфинктеров мочевого пузыря и уретры при оперативных вмешательствах.
Содержание статьи:
Недержание мочи, иначе говоря, инконтиненция, характеризуется непроизвольным выделением содержимого мочевого пузыря. Проблема является не просто медицинской, но и социальной, если есть предпосылки подозревать объективные проявления подтекания мочи.
Специалистами на сегодня принята следующая классификация патологии:
- недержание, связанное со стрессовыми ситуациями; - ургентное (или резкое, императивное) неконтролируемое мочеиспускание; - смешанная форма; - выделение мочи при переполнении; - транзиторное (временное) недержание. Согласно статистике, чаще всего выявляются три формы из названных – стрессовая, смешанная и ургентная инконтиненция. Так, показатели, полученные в ходе эпидемиологических исследований, свидетельствуют о том, что во всем мире зарегистрировано 50% случаев стрессового недержания мочи, еще 14% – императивного, а смешанная форма наблюдается у 32%.
Стрессовое недержание мочи – это неконтролируемое выделение мочи, появляющееся на фоне возникновения превышения давления внутри мочевого пузыря по сравнению с максимально допустимым уретральным, но при этом отсутствуют сокращения детрузора (мышечной оболочки органа).
Подобный вид инконтиненции наблюдается при физическом напряжении (подъем тяжестей, бег, резкое изменение положения тела), а также при кратковременных нагрузках (кашле, чихании, смехе). Поэтому данная разновидность заболевания получила еще одно название – недержание мочи при напряжении, сокращенно НМПН.Ургентная инконтиненция – это выделение жидкости из мочевого пузыря, сопровождающееся резким, нестерпимым позывом к освобождению органа. Подобный процесс вызван непроизвольным включением работы детрузора. Человек вынужден часто мочиться как в дневное, так и в ночное время, причем позыв к мочеиспусканию характеризуется острым состоянием, когда требуется немедленно посетить туалет, однако потеря жидкости в отдельных случаях происходит, а в других нет.
Смешанное недержание мочи – сложное заболевание, при котором наблюдаются признаки, указывающие на наличие как стрессовой, так и ургентной инконтиненции. Наиболее часто патология выявляется у лиц женского пола, находящихся в репродуктивном периоде, либо же переживающих перименопаузу. Частотность заболевания, согласно статистике разных исследователей, колеблется от 20 до 30%.
Нулевой тип
1. Дно мочевого пузыря, находясь в покое, находится выше лонного сочленения. 2. Дно мочевого пузыря и уретра при кашле в положении стоя незначительно поворачиваются и отклоняются. Если открыта шейка мочевого пузыря, то самопроизвольно моча не выделяется.Первый тип
1. Дно мочевого пузыря, находясь в покое, находится выше лонного сочленения. 2. Дно мочевого пузыря при натуживании опускается на 1 см. Если открыта шейка мочевого пузыря и уретра, то моча выделяется непроизвольно. Цистоцеле (выпадение и опущение мочевого пузыря), как правило, не определяется.Второй тип А
1. Дно мочевого пузыря, находясь в покое, находится на уровне верхнего края лонного сочленения. 2. Дно мочевого пузыря и уретра при кашле опускаются ниже лонного сочленения. Если широко открыта шейка мочевого пузыря и уретра, то моча выделяется непроизвольно. Цистоцеле, как правило, определяется.Второй тип Б
1. Дно мочевого пузыря, находясь в покое, находится ниже лонного сочленения. 2. Дно мочевого пузыря и уретра при кашле значительно опускаются ниже лонного сочленения, а также сопровождается выраженным неконтролируемым выделением мочи. Если широко открыта уретра, то моча выделяется непроизвольно. Определяется цистоуретроцеле.Третий тип
Дно мочевого пузыря, находясь в покое, находится значительно ниже лонного сочленения. При отсутствии сокращений детрузора, находясь в покое шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты. Если даже незначительно повысится внутрипузырное давление, то происходит самопроизвольное выделение мочи.
Источники, предоставляющие данные об эффективности слининговых операций, указывают на то, что пользу они приносят в 80-90% случаев. Тем не менее, наряду с высокой вероятностью успеха, говорят и о частом возникновении рецидивов непроизвольного мочеиспускания – от 6 до 30%. Также нельзя не брать во внимание и наличие большого количества осложнений. К ним причисляют: нарушение целостности мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, кишечника, сосудистой системы малого таза, непроходимость мочевыделительных путей, гнойно-некротические процессы лонных костей, спайки в полости малого таза.
Сейчас все больше внимание обращается на синтетический препарат отечественного происхождения – ДАМ+, который допустимо использовать в качестве объемообразующего элемента. Основу этого вещества составляет водосодержащий полиакриламидный полимер, имеющий сетчатую структуру и включающий ионы серебра. У этого элемента, согласно показателям последних наблюдений, есть свои преимущества, выделяющие его на фоне зарубежного материала: - поскольку ДАМ+ биологически хорошо совместим с человеческим организмом, то не наносит катастрофического урона органам и тканям; - не разлагается с течением времени; - не проникает в другие, расположенные по соседству органы и ткани, поэтому не вызывает аллегри; - обладает доступной стоимостью, что удешевляет проведение процедуры.
- солифенацин (Везикар) относится к новым уроселективным антагонистам.
Что касается первого препарата (тропия хлорид), то он относится к фармакологической группе спазмолитиков, М-холиноблокатор, нейтрализующий действие ацетилхолина и подавляющий ответ, следующий за постганглионарной парасимпатической активацией блуждающего нерва. Угнетает тонус мышечной ткани мочевого пузыря, расслабляет гладкую мускулатуру оболочки органа благодаря антихолинергическому эффекту, а также из-за имеющегося миотропного влияния. Наблюдения эффективности Спазмекса, которые проводились с участием 10 тысяч пациентов, показали, что препарат уменьшает количество позывов к мочеиспусканию, а также сокращает число эпизодов резкого подтекания. Медикамент не способен миновать гематоэнцефалический барьер (между кровью и нервной тканью), поэтому не вызывает отклонения в работе ЦНС, в связи с этим наименее опасен по сравнению с аналогами. Кроме того, не оказывает влияния на структуру сна во время применения. Назначается по 15 мг дважды или трижды в сутки, принимать необходимо до еды. Часть авторов говорит о том, что препараты, подавляющие действие мускариновых рецепторов, в комбинации с ЗГТ дают больший эффект, чем каждый из них по отдельности. Добиться результата и снизить активность мышечных волокон детрузора получается спустя почти месяц терапии, а эффект удается сохранить даже после отмены приема медикаментов. Если сочетаются Детрузитол (в дозировке 2 мг раз или два в день), а также ЗГТ, то ожидается действие, направленное на мускариновые М2- и М3-рецепторы, и блокировка активности кальциевых каналов. Гормоны же в свою очередь угнетают кальциевые каналы, но и вместе с тем модулируют реакцию мускариновых рецепторов.Если у женщины диагностирован синдром резкого мочеиспускания, то уместны будут α-адреноблокаторы, к коим относятся Омник (дозировка 0,4 мг после завтрака), Кардура (2 мг единожды в день). Действие препаратов позволяет избежать ишемии мочевого пузыря еще в самом начале формирования данной патологии. При блокировке α1-адренорецепторов происходит расслабление мышечной оболочки мочевого пузыря при наполнении органа, также наблюдается увеличение его объемов. Таким образом, удается обойти действие симпатической нервной системы и добиться улучшения в функционировании нижнего отдела мочевого тракта. В результате отмечается снижение количества мочеиспусканий и нормализация состояния.
Солифенацин (Везикар) обладает положительным эффектом в отношении лечения женщин с синдромом ГАМП. Исследования при участии 9 тысяч пациентов свидетельствуют о том, что медикамент хорошо переносится, не вызывает сухости во рту (отмечено 89% опрошенными). Устраняет все симптомы, имеющие связь с ГАМП, включая наиболее неприятные из них: резкие позывы к мочеиспусканию и неконтролируемое внезапное подтекание мочи. По сравнению с толтеродином Везикар эффективнее на 71%, когда требуется снизить частоту императивного недержания. Плюсами Везикара являются допустимость изменения режима дозирования, единичный прием в сутки. При устранении синдрома резкого мочеиспускания также популярен немедикаментозный метод – использование обратной биологической связи. Предположительно, успехов удается добиться за счет укрепления мышечной ткани сфинктера мочевого пузыря и уретры, либо благодаря улучшению кровоснабжения в органах малого таза.Их всего сказанного следует, что инконтиненция (недержание мочи) у женщин - это патология мультифакторного происхождения, поэтому в каждом отдельном случае требует индивидуального подхода в зависимости от полученных данных во время проведения лабораторного диагностирования, возраста, типа и степени тяжести. В большинстве случаев становится уместно лечение с комбинированием нескольких методов.
Нефрогенная гипертензияНефрогенная гипертензия (НГ) развивается на фоне поражения почечных сосудов и паренхимы почек. В основе всегда лежит какой-либо патологический процесс, НГ лишь его сопровождает, т.е
Подробно Волчаночный нефритВолчаночный нефрит имеет клинические проявления у 50-60% пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), морфологические изменения диагностируются у большинства больных СКВ, даже без
Подробно УросепсисУросепсис - состояние, вызванное инфекцией мочевыводящих путей с попаданием уропатогенов в кровь и развитием генерализованной неспецифической инфекционно-воспалительной реакции. Уросепсис
Подробно Стриктура уретрыСтриктура мочеиспускательного канала — сужение — иногда не имеет каких-либо клинических проявлений, но при выраженном уменьшении диаметра уретры может осложниться острой задержкой мочи
ПодробноСправочник
Клиники и врачи